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BA - Bahia
CE - Ceará
DF - Distrito Federal
ES - Espírito Santo
MA - Maranhão
MG - Minas Gerais
MS - Mato Grosso do Sul
MT - Mato Grosso
PA - Pará
PB - Paraiba
PE - Pernambuco
PI - Piaui
RJ - Rio de Janeiro
RN - Rio Grande do Norte
RO - Rondônia
RR - Roraima
RS - Rio Grande do Sul
SC - Santa Catarina
SE - Sergipe
SP - São Paulo
TO - Tocantins
Telefone
Celular
Opção desejada:
Seguro Novo
Renovação
No caso de RENOVAÇÃO:
Classe de Bônus:
Compania Anterior:
Veículo:
Ano / Modelo:
Valor do Veículo:
CEP pernoite:
Tempo de habilitação do principal condutor:
Proprietário:
Data de Nascimento:
Ex.: 01/10/2009
Principal Condutor:
Data de Nascimento:
Ex.: 01/10/2009
O veículo é utilizado para
representação comercial?
Sim
Não
Filhos residentes entre
18/25 anos?
Sim
Não
Estado Civil:
Casado
Solteiro
Viúvo
Divorciado / Separado
Garagem na residência?
Apartamento
Casa
Não possui
Possui garagem com portão
no trabalho:
Sim
Não
Não usa
Possui garagem com portão
no colégio:
Sim
Não
Não usa
Trabalha a quantos Km
da residência:
Menos de 10Km
Entre 10 e 20Km
Entre 20 e 30Km
Entre 30 e 40Km
Mais de 40Km
Não utiliza carro
Teve veículo roubado nos
últimos 3 anos:
Sim
Não
Mensagem:
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